1、请填写所在社区（单行填空）
 2、请填写所在的小区名称和楼栋门牌号（如：**小区8栋101）（单行填空）
 3、请填写姓名（问卷被调查者）（单行填空）
 4、请选择性别（问卷被调查者）（多选）
 5、请选择年龄段（问卷被调查者）（多选）
 6、请填写手机号（问卷被调查者）（单行填空）
 7、您在外就餐时是否能看到“光盘行动，节约粮食，反对浪费”的提示宣传？（多选）
 8、您觉得身边存在的粮食浪费现象严重吗？（多选）
 9、您在生活中遇到的遛狗不牵绳的现象多不多？（多选）
 10、您在小区或者在公共场所看到汽车、电动车乱停放的现象多不多？（多选）
 11、你所在的社区新时代文明实践站近期开展过宣传文艺或便民服务活动吗？（多选）
 12、您知道身边有人参与过志愿服务或接受过志愿服务的帮助吗？（多选）
 13、您或您的身边的朋友参加过普法宣传活动吗？（多选）
 14、您有没有看到过普法宣传的内容？（多选）
 15、您对您所在的社区的环境管理，物业服务感到满意吗？（多选）
 16、您认为你所居住的小区购物、就业、锻炼是否方便？（多选）
 17、您认为在本市晚上出门安不安全？（多选）
 18、您和您的家人在商场市场购买食品后，有没有发现食品过期的问题？（多选）
 19、你感觉你身边的“黄赌毒”现象多不多？（多选）
 20、您和您的家人朋友聚餐时，会不会使用公筷公勺？（多选）
 21、您和您的家人朋友是否参与过本地开展的文明城市创建或志愿服务活动或社会公益活动？（多选）
 22、您知道本地正在开展文明城市创建活动吗？（多选）
 23、您或您的家人朋友向本地12345或社区或相关部门反映的问题，是否能够得到及时回应或有效解决？（多选）
 24、您对所在城市中小学校落实“双减”政策、提升课后服务水平是否满意？（多选）
 25、您所在的社区是否经常组织未成年人及家长开展有关家庭教育培训、指导服务和亲子类活动？（多选）
 26、您所在城市的校园周边是否有酒吧、网吧等营业性场所或烟、酒、彩票销售等网点？（多选）
 27、您对所在城市的校园周边市场、治安、交通等社会环境是否满意？（多选）
 28、您对本市关爱保护未成年人工作是否满意？（多选）
 29、您认为本市在城市规划、设施、服务方面是否考虑并适应未成年人发展？（多选）
 30、您对安康创建全国文明城市还有什么意见或者建议？（单行填空）